서식 1		접수상담지(접수상담)

□ 대상아동 정보
대상자명		성별		주민등록번호
주민등록주소		전화번호	(아동)
실거주지		(보호자)
□ 의뢰자 정보
의뢰자 성명		소속/기관		전화번호		휴대번호
주소		대상자와의 관계
□ 접수 정보
접수구분	◻단순안내 ◻요청접수	접수일자		접수유형
신원	◻신원확인 ◻신원불명	182신고	◻유 ◻무	발생일자		발생장소
가구유형	◻부부중심가구 ◻미혼모부가구 ◻조손가구 ◻한부모가구 ◻소년소녀가구◻공동체가구 ◻기타( )	◻장애인가구 ◻다문화가구 ◻북한이탈주민가구
주거구분	◻자가 ◻전세 ◻월세 ◻임대주택 ◻무상임대 ◻기타
보호의뢰 사유	◻유기 ◻미혼부모･혼외자 ◻미아 ◻가출 ◻비행･부랑 ◻아동학대 ◻보호자 빈곤･실직 ◻보호자 사망 ◻보호자 질병 ◻보호자 수감 ◻부모 이혼 등 ◻기타
주요문제	◻안전(학대, 방임, 기타 안전)의 문제 ◻신체 및 정신건강 문제 ◻일상생활유지 문제 ◻가족생활 문제(가족관계, 보육 간병 등) ◻사회적 관계(친인척, 이웃, 동료관계 등) ◻경제적 문제 ◻교육 및 학습외 문제 ◻취(창)업 및 직무수행 ◻생활환경 문제 ◻법률 및 권익보장 문제 ◻기타
접수내용
접수결과	◻아동보호서비스 접수 (◻일시보호필요) ◻타 서비스 및 사례관리 연계 (◻읍･면･동 서비스 ◻통합사례관리(희망) ◻아동통합사례관리(드림) ◻아동학대(의심)
접수자 의견
개인정보활용동의	◻동의 (◻동의서 첨부 ◻유선/구두) ◻미동의
접수상담번호		소 속
연 락 처		접수 담당자

서식 2		개인정보활용 동의서

※ 동 서식은 동의서 샘플양식으로 각 시･군･구에서 상황에 맞게 변경하여 활용 가능

<개인정보 수집 안내 및 이용･제공에 대한 동의서>

개인정보보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집･이용 및 제공 항목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명, 성별, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 개인이력, 대상자의 욕구 및 문제 상황내용(건강상태, 주거사항, 경제상황), 가족구성, 가족관계 등	아동보호서비스 대상자 선정 및 사례관리를 위한 서비스 제공	아동보호서비스 대상자로 선정시점부터 보호 종결된 시점 5년까지

아동보호서비스 관련 수집한 정보는 ｢개인정보보호법｣에 명기된 관련 개인정보보호규정 및 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조에 의거 복지대상자 선정 및 맞춤형 통합사례관리를 위한 서비스 제공의 목적 등으로 이용 및 제3자에게 제공되며, 수집한 개인정보는 법에 의거한 목적 외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
- 사례관리 담당자 - 사례회의 참석자(기관) - 서비스 제공기관(기관명: ) - 사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제2조에 따른 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 공공기관 - 동법 제16조 제2항에 따른 기관･법인･단체･시설 - 7대 공공부문 사례관리 사업(드림스타트, 통합사례관리, 노인돌봄기본서비스, 방문건강관리, 의료급여사례관리, 자활사례관리, 중독 및 정신건강사례관리) 수행기관 및 시설	아동 사례관리 서비스 제공	- 대상자 정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소) - 가족구성원 정보(성명, 연령, 동거여부, 연락처) - 사례관리 정보(가족력, 개인력, 서비스 제공이력 등)	아동보호서비스 대상자로 서비스 종결 후 5년

본 조사 내용은 서비스 제공 시 대상자 선별과정 및 사례관리를 위해 활용･보관 되며, ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제34조에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과되면 즉시 파기합니다.

상기 내용과 관련, 개인정보 수집･이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원할한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인(대리신청인 포함)은 위 내용을 담당공무원(아동보호전담요원)으로부터 안내받았습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

년      월      일

본인         성명           (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

(정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? □ 예  □아니오

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? □ 예  □아니오

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? □ 예  □아니오

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 예  □아니오

년      월      일

본인         성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)

※ 가족구성원 수에 따라 칸 추가 등 서식 변경 가능

○○○ 시･군･구청장, 사회보장정보원장 귀하

서식 3		욕구 조사표

욕구조사표	◻아동 ◻보호자
대상자명		주민등록번호		연락처	전화번호	◻차수( )차
주 소		휴대전화
주거사항	주거 형태	◻단독주택 ◻다세대주택･연립 ◻아파트 ◻무허가, 움막, 비닐하우스 ◻여관, 고시원, 쪽방 ◻기타( )	주거 구분	◻자가(소유주: ) ◻전세 (전세금 만원) ◻월세 (보증금 만원, 월세 만원) ◻임대주택(보증금 만원, 월세 만원) ◻무상임대 ◻기타( )	가옥 구조	◻방 ( )개 ◻거실 ( )개 ◻주방 ( )개 ◻화장실 ( )개 ◻욕실 ( )개 ◻화장실･욕실 겸용	난방 방법	◻가스･기름 보일러 ◻연탄･화목보일러 ◻전기매트･전기온돌 ◻없음 ◻기타( )	화장실	◻공용 ◻단독
◻수세식 ◻재래식
◻본채 ◻별채
주거상태	◻양호 ◻노후 ◻긴급보수필요 ◻폭염취약 ◻한파취약 ◻환기부적절 ◻채광부족 ◻협소한공간 ◻악취/불결
주거환경	◻소음 ◻유흥가 ◻대로변 ◻ 기타( )	이사계획	◻유 ◻무	거주기간	년 개월
가구유형	◻소년소녀가구 ◻한부모가구 ◻부부중심가구 ◻조손가구 ◻미혼모부가구 ◻공동체가구 ◻기타( )	◻장애인가구 ◻북한이탈주민가구 ◻다문화가구
가족사항	관계	성명	주민번호	연령	성별	동거여부	결혼상태	학력	직업	장애	질병	대상자가 생각하는 가구원 문제	연락처
▸구성원 세부정보
성명		전화번호		휴대전화
주민등록번호		아동과의 관계		가구구성사유
주소		실거주지주소
성별		학력		학교명/학년
직업		월평균 소득		생활수준
결혼여부		기혼/미혼 사유		근로능력유무
동거여부		미동거 사유		건강상태
장애유형		질병종류
비고
▸상세정보
생애주기		가구원 특성
가구원 문제			문제원인
우선순위		원하는 지원
대상아동 세부정보	등록기준지
가정환경 (성장과정)
신체 및 외적사항	키	㎝	몸무게	㎏	혈액형	형
얼굴형	◻둥근형 ◻긴형 ◻삼각형 ◻역삼각형 ◻네모형	체격	◻야윔 ◻보통 ◻비대
머리모양	◻장발 ◻단발 ◻삭발 ◻곱슬 ◻파마 ◻커트
착의사항	◻상의 [ ] ◻하의 [ ] ◻신발 [ ]	그밖의 특징
서비스이력	수혜자	개시일~종료일	급여･서비스명	서비스유형	제공주기	제공기관	서비스상태

욕구영역		주요현상	대상자	주요원인 및 원인제공자						주요원인					우선순위
				제공자1	원인1	제공자2	원인2	제공자3	원인3
0 안전	①가족내 안전유지	폭력								1. 정신질환 2. 음주문제 3. 약물 오남용 4. 폭력적 성향 5. 왜곡된 성의식 6. 치매 7. 무기력감 8. 성격차이	9. 무관심/의지없음 10. 보호역할 가구원 부재 11. 가족내차별 12. 가족구성원 간 갈등 13. 가정해체 14. 경제적 빈곤 15. 종교문제 16. 이유 없음
		성추행/성폭력
		유기
		방임
		학대
		실종
	②가족외부로부터의 안전유지	폭력								1. 자기보호능력미약(정신지체 등) 2. 꾀임/악용 3. 친인척 간 불화 4. 타인과 불화 5. 원한관계 6. 부채/금전거래
		성폭력
		협박･위협
		학대
		착취
1 건강	①신체적 건강유지	신체장애								1. 유전적(선천적)원인 2. 사고 3. 자해 4. 방임 5. 학대 6. 신체 질병 및 질환 7. 스트레스 8. 잘못된 식습관			9. 운동 부족 10. 질병에 노출된 환경 11. 경제적 빈곤 12. 적절한 치료 부재 13. 정보 부족 14. 치료 기피 15. 원인 미상
		일시적 질병 및 상해
		만성질환
		희귀･난치성 질환
		비만
		영양결핍
	②정신적 건강유지	환청/환각/망상								1. 음주문제(주정, 알콜중독 등) 2. 약물 오남용･중독 3. 스트레스 4. 정신분열증 5. 우울증 6. 신경증(공황장애･PTSD) 7. 기타 정신질환 의심 8. 치매 9. 성격장애 10. ADHD 11. 불안감 12. 이성문제 13. 과도한 인터넷/게임 몰입 및 중독
		자해(자살)행위
		약물오남용･중독
		식사거부
		수면문제
		음주문제 (주정･과도한 음주･알콜중독)
		공격적 행동 (싸움걸기･반복적 민원제기･폭력행동)
		대인기피
		은둔/칩거
		의사소통장애
		위생관리문제
		이상한 행동
		불안감
2 일상 생활 유지	①의식주 관련 일상생활 유지	식사 및 준비 곤란								신체질병/장애 정신질환 지적장애 신체허약/노환 무기력감/의지없음 교육･학습 부족 상해 보호자의 부재(가출 및 사망 등)
		의복착용 곤란
		외출 곤란
		약물복용 곤란
		위생관리 곤란 (용변처리 등)
		긴급상황 대처 곤란
	②여가생활 활용	여가활동 부족								시간 부족 정보 부족 경제적 빈곤 가족의 통제 및 교육 미흡			적절한 치료 부재 가족의 무관심 주변의 꾀임 무기력감/의지없음 여가시설 부족
		부적절한 여가활동 (게임 도박 등)
3 가족 관계	①관계형성	부부갈등								실업 폭력 탈선 및 가출 성격차이 배우자 외도 자녀양육 갈등 종교 갈등 가족부양부담 다문화가구 시간부족 보호역할 가구원 부재				가족 내 차별 학업성적 부진 자녀 이성문제 교우관계 재산상속 갈등 금전거래 경제적 빈곤 정보부족 무관심 장애 질병
		부모자녀 갈등
		고부갈등
		형제(자매)갈등
		가족간 관계소원
		가족간 관계단절
		가족간 갈등
	②가족돌봄	장애인돌봄 곤란
		노인돌봄 곤란
		아동돌봄 곤란
		환자돌봄 곤란
4 사회적 관계	①친인척 및 이웃 간 관계형성	친인척과 갈등								1. 친인척 부양부담 2. 대인기피 3. 소란･위협 4. 금전거래 5. 위험물 방치				6. 쓰레기 방치 7. 정신질환 8. 음주문제 9. 지역개발 10. 종교갈등
		친인척 관계소원
		친인척 관계단절
		이웃간 갈등
		이웃간 관계소원
		이웃간 관계단절
	②소속된 집단 및 사회생활	직장생활 어려움								정신질환 지적장애 대인기피 적응력 부족 지원 거부 따돌림 폭력			성폭력 상습범죄 학업수행 부진 탈선 및 가출 경제적 빈곤 사회적 지지체계 부족 시간 없음
		학교생활 어려움
		종교생활 어려움
		기타 사회생활의 어려움
5 경제	①기초생활 해결	식비 부족								실직/휴폐업 파산 신용불량 사고 및 화재 일시적 질병 및 상해 중한 질병			건강보험 미가입 정보 부족 저임금/수입 부양의무자의 부양기피 근로능력자 부재(사망/가출/실종)
		주거비 부족
		의복비 부족
		난방비 부족
		공과금 체납
		통신비 부족
		의료비 부족
	②자산관리	자산관리 능력부재								지적장애 치매 정신질환 음주문제 습관성 도박 보호자 부재 (소년소녀가정) 근로능력자 부재			실직/휴폐업 파산 신용불량 사고 의료비과다 교육･학습 부족 타인에 의한 세금체납 (명의도용 등)
		부채
		과태료･벌금
		과소비･낭비
6 교육	①기초지식 습득 및 향상	읽기･쓰기･ 말하기 문제								언어능력 부족 신체적･정신적 장애 학습능력 부족			학습의지 부족 학습지도자의 부재 보호자의 무관심/인지부족
		수리계산 능력 부족
		그 외 기초 학습능력 부족
	②교육환경 개선	수업료･급식비 등 부족								경제적 빈곤 교육환경 지원자의 부재 가족부양부담 보호자의 인식/ 무관심/의지부족			이성문제 및 교우관계 탈선 및 가출 본인의 무관심/의지부족 정보부족
		특수교육 문제
		상급학교 진학의 어려움
		무단결석
		학업성적 부진
7 고용	①취(창)업	실업･실직								신체･정신적 건강문제 부채 가족 간병부담 자녀 양육부담 조직생활 부적응 따돌림 경험 및 경력 부족 직업기술/훈련 부족			저학력 교통문제 자금부족 정보부족 복지서비스 의존 잦은 실패경험 낮은 자존감 사회관계기술 부족 신체적 장애
		열악한 근로환경
		저임금
		비정규직
		구직의 어려움
		창업의 어려움
		기술교육의 필요
		취업동기 부족
	②고용유지	잦은 직장 이동								1. 신체･정신적 건강문제 2. 부채 3. 가족 간병부담 4. 자녀 양육부담 5. 조직생활 부적응 6. 따돌림 7. 경험 및 경력 부족 8. 직업기술/훈련 부족				9. 저학력 10. 교통문제 11. 자금부족 12. 정보부족 13. 복지서비스 의존 14. 잦은 실패경험 15. 낮은 자존감 16. 사회관계기술 부족 17. 신체적 장애
		반복적인 재취업/창업 실패
		실업상태에 익숙해짐
		취업동기 부족
		사업체 유지의 어려움
8 생활 환경	①주거내부 환경개선	화장실 열악								시설부족 시설낙후 시설위험 시설부재(장애인 편의시설 등) 쓰레기 방치
		주방시설 열악
		위생환경 열악
		도배･장판 열악
		냉난방 열악
		전기/가스 시설 열악
		상하수도 시설 열악
		지붕노후 (누수 등)
		벽/담 등 노후
		주택 내 이동 곤란
		사생활 공간 부족
	②주거외부 환경개선	학습환경 열악								도서산간지역 유흥업소 밀집지역 공장 밀집지역 자연재해 다발 지역 우범지역		편의/기반시설 낙후･부재 위험물 방치 쓰레기 방치 정보 부족 도시계획 (강제철거･퇴거)
		교통접근성 열악
		상습침수
		철거 등 공공수용
		거주지 이전
		화재･폭발 위험물에 노출
		생활환경 열악
9 법률 및 권익 보장	①법률적 지원	법률처리(재산/ 위자료 등) 문제								법률지식 및 정보 부족 법적후견인 부재(장애･미성년 등) 폭력/범죄 이혼		사고(의료･산재･교통사고 등) 결혼이민/이주/난민/탈북 주민등록 말소 경제적 능력 부족
		신분상실
		사고보상 처리
		파산/신용불량
		국적문제
	②권익보장	차별대우								고용기회 차별 관련 법률조항의 문제 부당한 철거나 이주 요구
		권리침해
10 기타	기타

주요욕구	우선순위	욕구명	욕구내용
종합의견					요청 서비스 내역
사회적 지지자원					첨부파일
관리번호				소 속
연 락 처				담당자

서식 4		일시 보호 의뢰서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제7호서식]

일시 보호 의뢰서

보호 의뢰 아동

성명

주민등록번호

주소

보호자

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

그 밖의

사항

「아동복지법 시행령」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위 아동에 대한 일시 보호를 의뢰합니다.

년        월        일

시･도지사 시장･군수･구청장	직인

수탁보호자 귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 5		친부모상황점검표

친부모 상황 점검표

● 보호대상아동을 원가정에서 분리하여 보호조치가 필요한 경우, 해당 아동에 대한 보호계획*을 수립하기 위해 친부모 상황 점검표 활용

작성일	0000.00.00	소속(직급)		담당자
아동 성명(성별)		아동 생년월일(연령)		보호자성명(성별)

번호		평 가 항 목	평가 ∨			특이사항
가정 환경	1	부모는 동거중이다.	예	아니오	불분명함
	2	부부관계는 원만하다.	예	아니오	불분명함
	3	부모(최소 1인)는 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다.	예	아니오	불분명함	(부) 직업: 근로시간: (모) 직업: 근로시간:
	4	가정의 소득이 안정적이다.	예	아니오	불분명함	소득: 평균 만원
	5	가정의 부채가 없거나 크지 않다.	예	아니오	불분명함	부채: 만원
	6	부모의 주거가 자가 주택이거나 전･월세 이어도 지불능력이 있다.	예	아니오	불분명함	전세 (보증금 만원) 월세 (보증금 만원, 월세 만원)
	7	부모의 건강상태가 전반적으로 양호하다.	예	아니오	불분명함	(부) 질병 또는 장애유형: (모) 질병 또는 장애유형:
	8	부모에게 알코올이나 약물문제가 있다.	예	아니오	불분명함	(부) 종류: 치료여부: (모) 종류: 치료여부:
주변환경	9	과거 사회복지서비스(희망복지지원단 등)를 이용한 적이 있거나, 현재 이용하고 있다.	예	아니오	불분명함	종류: 이용기간:
	10	조부모･친척 등과 양호한 관계를 유지해 왔다.	예	아니오	불분명함
	11	혈연관계는 아니지만 부모를 도와주었던 지인들이 주변에 있다.	예	아니오	불분명함
양육 태도	12	아동학대(신체, 정서, 성적)나 가정폭력 경험이 있었다.	예	아니오	불분명함	학대 등 내용:
	13	부모는 음식 제공 등 아동이 필요로 하는 돌봄을 충분히 제공하고 있다.	예	아니오	불분명함	불충분 시 필요한 돌봄 내용:
	14	부모는 아동에게 지지적이며, 이해심이 많다.	예	아니오	불분명함
		(예) 아동에게 공감을 보여준다. 아동의 언어적인 신호나 비언어적인 신호에 적절하게 반응한다. 아동을 돌보는 데 있어 책임감을 가지고 있다
	15	부모가 학교 등에서 아동양육에 필요한 교육을 받은 경험이 있다 예) 아동심리, 아동건강, 진로, 진학 등	예	아니오	불분명함
	16	부모는 아동의 학교생활, 친구관계에 대해 관심이 있다.	예	아니오	불분명함	친한친구: 좋아하는 음식: 반 / 번호:
보호조치 관련	17	부모는 아동의 원가정 외 보호를 희망한다.	예	아니오	불분명함	･희망자: (예) 부모 모두 희망, 부모 중 1인 희망 (부 또는 모) ･희망보호형태: (예)대리양육 가정위탁(조부모가 보호), 친인척 가정위탁, 일반 가정위탁, 시설보호(그룹홈, 양육시설), 입양 등
	18	과거에도 아동을 원가정 외 보호를 한 경험이 있다.	예	아니오	불분명함	기간 : , 보호형태:
	19	부모는 아동을 원가정 외 보호할 경우 아동과의 정기적 만남을 희망한다.	예	아니오	불분명함	만남 주기:
	20	아동을 원가정 외 보호 의뢰하기 전 주양육자가 부모 본인이었다.	예	아니오	불분명함	부모가 아니었을 경우, 주양육자: 사유:
	21	부모는 할 수만 있으면 원가정에서 아동을 양육하고 싶어한다.	예	아니오	불분명함
	22	부모는 아동의 원가정 복귀를 위해 자신들의 상황을 빠른 시간 내에 변화시키려고 최선의 노력을 다할 것이다.	예	아니오	불분명함
	23	부모가 예상하는 원가정 외 보호기간은 개월 이다.	개월
소견

* 원가정 복귀 계획을 포함하여야 함

◆ 부모가 아동을 원가정에서 양육하고자 하는 의지가 강할 경우, 원가정 유지를 위하여 읍･면･동(찾아가는 보건복지전담팀)에서 복지서비스 연계 강화하도록 조치

◆ 부모의 아동에 대한 양육 의지가 약할 경우, 아동을 시설 등에 보호조치하고, 부모가구에 대하여 필요한 복지서비스 연계 조치

서식 6		아동 상황점검표

아동 상황 점검표

● 보호대상아동을 원가정에서 분리하여 보호조치가 필요한 경우, 해당 아동에 대한 보호계획*을 수립하기 위해 아동 상황 점검표 활용

작성일	0000.00.00	소속(직급)		담당자
아동 성명(성별)		아동 생년월일(연령)		보호자성명(성별)

구분		평 가 항 목	평가 ∨			특이사항
정신 건강 ･ 의료적 욕구	1	아동에게 중증의 장애 또는 질환이 있다.	예	아니오	불분명함	장애유형: (예) 지체장애, 청각장애, 시각장애, 언어장애, 발달장애 등
	2	만성질환이나 1주일 한번 이상 통원치료를 받아야 하는 질병이 있다.	예	아니오	불분명함	질병명:
	3	주의집중을 하지 못하거나 과잉행동을 보인다.	예	아니오	불분명함
	4	향정신성 약물(가스, 본드 등) 혹은 음주 및 흡연경험이 있다.	예	아니오	불분명함
사회적･ 교육적 욕구	5	성인이나 교사와 긍정적인 관계를 형성한다.	예	아니오	불분명함
	6	긍정적 교우관계를 형성한다.	예	아니오	불분명함
	7	연령에 적합한 자기통제력을 가지고 있다.	예	아니오	불분명함
	8	자아존중감이 높다.	예	아니오	불분명함
	9	정학･유급･퇴학 경험이 있다.	예	아니오	불분명함
	10	학업성취도가 높다.	예	아니오	불분명함	학업 외 기타 교육적 욕구:
	11	특수교육이 필요하다.	예	아니오	불분명함
문제 행동	12	섭식 문제가 있다.	예	아니오	불분명함
		(예) 지나치게 먹지 않아 하루에 한끼 먹이기도 힘들다. 구토할 때까지 먹는다. 제대로 된 식사보다는 간식으로 끼니를 떼운다.
	13	충동조절에 어려움을 보이고, 공격성, 사회적인 부적응을 보인다.	예	아니오	불분명함
		(예) 집, 학교 등에서 말을 안 듣고 규칙을 따르지 않거나, 어른에게 대든다. 거짓말을 하거나 남을 잘 속인다. 가출이나 무단결석을 한다. 또래와 잘 어울리지 못하고 겉돌거나 따돌림을 당한다. 인터넷 등 게임에 몰입하여 일상생활에 지장이 있다. 향정신성 약물(가스, 본드 등) 혹은 음주 및 흡연경험이 있다.
	14	위축되거나 불안한 행동을 한다.	예	아니오	불분명함
		(예) 눈 맞춤이 잘 안 된다. 어떤 동물이나 상황, 장소에 대해 지나치게 겁을 내고 무서워한다. 슬퍼하거나 우울해 한다.
	15	아동의 연령을 고려할 때 발달장애가 의심된다.	예	아니오	불분명함
		(예) 5세 이상이나 대･소변을 가리지 못한다. 8세 이상이나 의사소통, 혼자 옷입기･밥먹기, 집 전화번호 암기하기 등 독립적 활동이 현저하게 서툴다.
	16	학습의욕이 저조하다.(학습 장애 포함)	예	아니오	불분명함
	17	아동이 연령을 고려할 때 지적장애가 의심된다.	예	아니오	불분명함
분리 보호 관련	18	아동은 원가정 외 보호를 희망한다.	예	아니오	불분명함	희망보호유형: (예) 조부모, 친인척 등, 가정위탁, 시설, 입양 등
	19	아동은 원가정 외 보호할 경우 부모와의 정기적 만남을 희망한다.	예	아니오	불분명함	만남 주기:
소 견

서식 7		아동카드

아 동 카 드

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
구분	[ ] 신원 확인 [ ] 신원 불명
발생 당시 사진
182신고 [ ] 유 [ ] 무
[ ] 미아 [ ] 기아 [ ] 가출아 [ ] 기타( )
[ ] 남 [ ] 여
아동	성명	주민등록번호
등록기준지	나이 세 ([ ]추정 [ ]확실)
주소
학교명 학교 학년	기타
발생 일시	발생 장소
보호자	관계	성명	생년월일	학력 및 직업
주소	전화번호(휴대전화번호)
월수입 원	생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자	주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
신체 및 외적 사항	키 ㎝	몸무게 ㎏	혈액형 형
얼굴형	[ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형
체격	[ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대
머리 모양	[ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트
착의사항	상의	하의	신발
그 밖의 특징
보호조치 사항	날짜		조치 내용
보호시설명 (가정위탁지원센터명)		주소
가정환경(성장 과정)
상담자 의견
지도 판정
금품지급사항
	작성일	년 월 일
상담소명	상담자 직명	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 8		개별보호･ 관리계획서

개별보호･관리계획서(피해아동보호계획서)
보호의뢰 사유 (※중복 체크 가능) [ ]유기 [ ]미혼부모･혼외자 [ ]미아 [ ]가출 [ ]비행･부랑 [ ]아동학대 [ ]보호자 빈곤･실직 [ ]보호자 사망 [ ]보호자 질병 [ ]보호자 수감 [ ]부모 이혼 [ ]기타	사진
신원 ※ 신원불명시 「실종아동법」 신상카드 작성 [ ] 신원 확인 [ ] 신원 불명	182신고 [ ] 유 [ ] 무
아동 (학대피해아동)	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
주민등록주소지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
보호자 (아동학대 행위자)	관계	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
주민등록주소지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
직업	월수입 원	생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자	주거구분 ◻자가 ◻전세 ◻월세 ◻임대주택 ◻무상임대 ◻기타( )
가구유형	◻소년소녀가구 ◻한부모가구 ◻부부중심가구 ◻조손가구 ◻미혼모부가구 ◻공동체가구 ◻기타( )
◻장애인가구 ◻북한이탈주민가구 ◻다문화가구
가족사항	관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업	동거여부
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
욕구 조사 결과	아동의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타( ) 관찰된 (피해)아동의 특성:
보호자의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타 ( ) 관찰된 보호자 특성:
보호계획	보호조치(아동복지법 제15조)
[ ]상담･지도 [ ]연고자 대리양육 [ ]가정위탁 [ ]아동복지시설 [ ]전문치료기관･요양소 [ ]입양 [ ]기타 :	아동 양육상황 점검 주기	[ ] 개월
원가정 점검 주기	[ ] 개월
보호조치 일자
보호의뢰 기관	기관(시설)명: 기관(시설)종류:
아동 서비스 제공계획	욕구영역	단기목표	장기목표	서비스명
원가정 지원(복귀) 계획	[ ]상담 [ ]사례관리 연계 [ ]금품지급 [ ]기타 ( ) ※중복체크 가능
지원 내용
담당자 의견
수립일
소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 9		양육상황 점검표

양육상황 점검표
개별보호･관리 계획 수립일		년 월 일								관리번호
아동정보	성명									성별 [ ]남 [ ]여						생년월일 년 월 일
	보호조치 (아동복지법15조)											보호기관
	보호시작일			년 월 일								보호기간					[ ] 개월
	점 검 일			년 월 일 ( 차)								담 당 자
개별보호･ 관리계획점검	아동의 상황			<아동의 보호조치 이후 현 상황관련 내용 기술>
	욕구영역		목표						서비스 내용 (계획)		서비스 제공기관				서비스 제공에 따른 욕구점검 및 평가 (서비스 적절성, 목적달성, 아동의 변화)
			단기				장기
	안전
	건강
	일상생활유지
	가족관계
	사회적 관계
	경제
	교육
	고용
	생활환경
	법률 및 권익보장
	기타
아동의 만족도 (보호조치, 서비스 등)				<아동 보호조치의 만족여부, 구성원과의 관계, 서비스 만족 등 기술>
원가정점검	[ ] 아동의 원가정방문 ( )회							[ ] 외부장소 만남( )회					[ ] 전화( )회			[ ] 기타( )회			총 [ ] 회
	아동과 보호자 간의 관계향상 정도				<보호자와의 만남이후 아동의 심리･정서적 변화 정도>
	원가정지원내용				<원가정 지원계획 대비>
	보호자 변화정도				<아동분리원인의 해결정도, 아동과의 만남이후 보호자의 심리･정서적 변화 정도>
점검 후 조치계획	① 현 보호 유지 ② 보호계획 변경( ) ③ 보호조치 변경( ) ④ 보호종결( [ ]연령도래 [ ] 원가정복귀 [ ] 기타( ))
담당자 소견	<조사근거를 바탕으로 종합적 의견 작성>
소속						직급(직위)								성명				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 10		양육상황점검표(가정복귀 점검표)

가정 복귀 점검표

				작성일	0000.00.00
아동 성명(성별)		생년월일(연령)		보호자성명(성별)		생년월일(연령)
보호유형		보호기관(연락처)
				아동과의 관계		보호예정 거주지 주소
보호시작일		담당자

번호	평 가 항 목		평가 ∨		특이사항
1	가족 구성원 간에 심각한 갈등이나 폭력이 있다. □ 언어적 폭력 □ 신체적 폭력 □ 부부싸움 □ 심각한 갈등		예	아니오
2	부모에게 심각한 정신장애, 신체장애 또는 질환이 있다. □ 정신장애: 정신분열증( ), 지적장애( ), 우울( ), 기타( ) □ 신체장애: 장애종류( ) □ 질 환 명:		예	아니오
3	부모 중 최소 1인이 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다. □ 직업: □ 근로시간		예	아니오
4	부모의 소득이 안정되고, 부채의 정도가 크지 않다. □ 소득: 평균 만원 □ 부채: 만원 □ 국민기초생활수급권여부		예	아니오
5	부모에게 심각한 알콜중독, 약물남용, 도박 등의 문제가 있다 □ 알콜중독 □ 약물남용 □ 도박 □ 기타( )		예	아니오
6	부모의 거주지가 일정하다. □ 자가 □ 전세(보증금: ) □ 월세: (보증금: )		예	아니오
7	부모의 거주지의 안전 및 위생상태가 양호하다. (거주예정 가정환경조사 내용 특이사항 기재)		예	아니오
8	부모는 아동의 분리보호 기간 중 지속적으로 연락을 취했다. □ 연락 주기:		예	아니오
9	부모는 아동과 재결합하는 것을 원한다.		예	아니오
10	부모는 아동을 양육할 준비가 되어있다.		예	아니오
소견 (아동의 원가정 복귀 적합성 여부)

서식 11		아동 가정 복귀 의견서

원가정외 보호기관 공통서식(아동보호전문기관 ‘가정환경 조사서’별도 작성)

○○○○기관
수 신：◯◯ 시장
아동 가정 복귀 의견서
아동	아동명				성별
	생년월일(연령)	( )세			보호조치일		0000. 00. 00
	주소
	보호시설명
보호 예정자	성명				성별
	거주상태	자가/전세/월세			아동과의 관계
	국민기초생활 수급권여부				기타(아동과의 지속적인 만남 정도 등)
	보호예정 거주지 주소
가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업/학교		비고
의견	아동의 의사<부모와의 관계 포함>
	거주예정 가정환경
	보호자의 양육 능력 및 태도
	원가정외 보호기관(아동보호, 양육시설 등) 의견
<서비스 제공 최종 평가>
작성일 0000.00.00

서식 12		종결심사서(아동복지심의위원회 상정)

종결심사서
관리번호			보호유형
보호시작일	년 월 일 ( )요일		종결심사일		년 월 일 ( )요일
종결유형	□원가정 복귀 □연령도래 □기타( )
구분	평 가 영 역
개별보호･관리계획 목표 및 달성정도	<개별보호･ 관리계획, 재평가 등 과정 등 종합하여 작성>
부모의 양육환경변화 (원가정복귀 시)
종결사례평가	<서비스 제공과정, 양육환경 조사결과 등 종합하여 작성>
사후관리계획
기타
				작성일 년 월 일
소속		직급(직위)		성명 (서명 또는 인)

서식 13		양육계획서(보호자용)

양 육 계 획 서

□ 귀가 아동의 인적사항

성 명	생년월일	입소시설명 (위탁→입양포함)	신청인과의 관계	비고

□ 귀가신청인(보호자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	비고

□ 양육계획

○ 주거계획

□ 자가                □전세(임대)            □ 소유

아동과 함께 생활 할 거주지 주소 :

○ 생활비 조달계획

직업:	□ 정규직 □ 계약직 □ 일용직 □자영업 □ 기타( )
월 수입:	출퇴근 시간 ( )
현재 수입 없는 경우 양육비 마련 계획 :

○ 양육계획

∙ 교육 계획

- 등･하교(원) 계획 :

∙ 주변에 양육에 도움을 줄 수 있는 사람 또는 기관

∙ 이 외 보호자의 기타 양육 계획

2020년  월   일

신청인 :　　   (인)

※해당 정보는 아동의 안전한 보호 및 지원을 위해 참고하기 위한 자료입니다.

※아동이 원가정 복귀를 하거나 위탁부모가 아동을 입양하는 경우 작성

서식 14		아동복지심의위원회 회의록

아동복지심의위원회 회의록

회의 일자			회의 장소
회의종류	□ 보호조치 결정 □ 보호조치 변경 □ 보호종료 결정
안건
참석자	이름(소속) 총 명
회의내용
의결사항	보호조치 결정
	보호조치 변경
	보호종료 결정
특이사항 등

서식 15		보호결정(변경) 통지서

(앞쪽)

보호결정(변경) 통지서

대  상

아  동

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

보  호

시  설

(기  관)

보호유형

가정위탁(대리양육, 친인척, 일반), 공동생활가정, 아동양육시설, 입양

시설(기관)명

결정(변경) 일자

조치 일자

「아동복지법」 제15조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 결정(변경)하였음을 알려드립니다.

년      월      일

시장･군수･구청장	인

아동･보호자 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항

보호기간 동안 아동의 안정적인 보호를 위해 시설 주소지로 주소지 변경이 진행될 수 있습니다.

2. 전입신고 처리 시 현재 가정 내 지원되고 있는 기초생활수급자 등의 공공서비스 지원이 중지 또는 감소될 수 있습니다.

3. 시설입소 후 시설과 근접한 교육기관으로 전학처리가 진행될 수 있습니다. 시설 적응 등으로 인해 전학처리가 지연될 경우 일시적으로 시설과 근접한 교육기관에 교환학습 등이 이루어질 수 있습니다.

4. 아동은 입소한 시설 내 생활규칙을 준수해야 합니다.

※ 생활규칙은 시설마다 상이함(휴대폰 사용 금지 등)

5. 시설 입소 후 보호자의 아동면회가 아동의 시설 부적응 및 정서적 혼란을 초래할 우려가 있는 경우 면회가 제한될 수 있습니다.

6. 시설에서 보호되는 기간 동안 아동에게 질병, 사고 등으로 인해 치료가 필요한 경우 시설의 장의 동의를 통해 치료가 진행될 수 있습니다.

7. 특별한 사유로 인해 입소한 시설에서 지속적인 보호가 어려운 경우 아동에게 적합한 시설을  재확인하여 전원조치 될 수 있습니다.

8. 추후 보호자가 아동의 가정복귀를 희망하는 경우 관련 절차(가정복귀점검 등)에 따라 진행되오니 참고하시기 바랍니다.

9. 위 결정사항에 대하여 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 관할 행정청에 이의신청을 할 수 있으며, 이와 별개로 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내)에 관할 행정청에 행정심판(서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)) 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

서식 16		아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의3서식]
아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서
접수번호		접수일				처리기간	2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
가정위탁 또는 입소 연월일	보호조치의 종료 또는 퇴소 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호
주소(소재지)
퇴소 사유
「아동복지법 시행령」 제21조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의3에 따라 위 아동에 대한 보호조치의 종료[ ] 또는 퇴소[ ]를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시･도지사 또는 시장･군수･구청장 귀하
처리절차
	신청서 작성		‣	신청서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	통보
	신청인			시･도 또는 시･군･구 (아동복지 담당 부서)
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

서식 17		아동 가정복귀 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <신설 2018. 3. 19.>
아동 가정 복귀 신청서
접수번호		접수일				처리기간	2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
입소(가정위탁) 연월일	퇴소(가정 복귀) 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호(휴대전화번호)
주소(소재지)
가정 복귀 사유
「아동복지법」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4에 따라 위 아동에 대한 가정 복귀를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시･도지사 또는 시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	가정 복귀 사유를 증명하는 서류	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		‣	신청서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	통보
	신청인			시･도 또는 시･군･구 (아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 18		가정위탁보호(대리양육) 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호서식]
가정위탁보호(대리양육) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.						(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간	7일
신청인	성명						생년월일
	주소						전화번호(휴대전화번호)
	직업						월수입 원
	재산		부동산 [대지： ㎡] [건물： ㎡] [기타： ]
			동산 원				거주 [ ] 자가 [ ] 전세 [ ] 월세
가족관계	관계		성명			생년월일		직업
	관계		성명			생년월일		직업
	관계		성명			생년월일		직업
	관계		성명			생년월일		직업
희망아동	성별 [ ]남 [ ]여			나이 세		그 밖의 희망사항
	지정아동		성명				주민등록번호
			관계				시설명(소재지)
			전화번호(휴대전화번호)
			주소
	보호 구분		[ ] 무상 대리양육 [ ] 유상 대리양육 [ ]친인척 가정위탁 [ ]일반 가정위탁 [ ] 입양전 가정위탁
	보호 사유
「아동복지법 시행령」제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 가정위탁보호(대리양육)를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시･도지사 또는 시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	없음								수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주소 약도
신청절차
신청인			처리기관 (담당 부서)
			시･도 또는 시･군･구 (아동복지 담당 부서)
	신청인 작성		▶	접수
				▼
				검토
				▼
				• 신청인 가정 조사 • 보호대상아동 조사
				▼
	통보	◀		결재

서식 19		가정위탁보호(대리양육) 신청인 가정조사서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제2호서식]
가정위탁보호(대리양육) 신청인 가정조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청인	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소						전화번호(휴대전화번호)
	직업						월수입 원
	재산	부동산 원					동산 원
가족관계	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
가정위탁보호(대리양육) 동기
가정환경
특기사항
조사자 의견
						조사일			년 월 일
조사자 소속			직급(직위)			성명			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 20		범죄경력 조회 요청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제8호서식]
범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 가정위탁보호 희망자에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 21		범죄경력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제9호서식]
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람으로서, 「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰청장( 지방경찰청장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 22		범죄경력 조회 회신서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호서식]

범죄경력 조회 회신서

(앞쪽)

요청인

성명

직위

기관명

주소

(전화번호:                       )

대상자

성명

한글

자국어

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호

주소

아동 대상 성범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

성인 대상 성범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

가정폭력 관련 범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

아동학대 관련 범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

마약 관련 범죄

(「마약류 관리에 관한 법률」 제3조제1호에 한함)

[   ] 있음

[   ] 없음

「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

경찰청장(○○지방경찰청장)	직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 23		일반위탁부모 추천서

일반위탁부모 추천서

위탁부모	성명(부)		생년월일
	성명(모)		생년월일
추천자	성 명		생년월일
	자택전화		휴대폰번호
	주 소			관계
	추천사유
본인은 위탁부모와 년 개월 동안 알고 지내고 있으며, 상기 위탁부모는 위탁부모로서의 자질을 충분히 갖추고 있어 아동을 위탁하여 보호･양육하는데 적합하다고 판단되어 추천합니다. 년 월 일 추천인 (인 또는 서명) 시･군･구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 24		가정위탁보호동의서

가정위탁보호동의서

아동	이름
	주민등록번호
보호자	이름
	주민등록번호
	주소
	아동과의 관계
	연락처

1. 위탁기간 :     년      월     일부터       년      월      일까지

2. 위탁유형 : □ 대리양육위탁가정     □친인척위탁가정      □일반위탁가정

본인은 아동복지법에 제 15조에 의하여 아동 (      )을 가정위탁 보호하는 것에 동의하며, 위 기간 동안 아동의 양육에 관한 사항을 귀 센터에 위임하며, 기타 아동의 복지를 위한 상담 및 프로그램에 적극 협조할 것을 약속합니다.

20    년     월     일

보호자:           (인)

시･군･구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 25		가정위탁가족동의서

가정위탁 가족 동의서

우리 가족은 보호가 필요한 아동을 우리 가정에서 일정기간 보호함에 있어 가족 전원이 전적으로 동의하며, 아동이 친가정에 복귀할 때까지 아동의 안전과 권리를 최우선으로 위탁양육에 적극 협조할 것을 서약합니다.

연번	신청인과의 관계	성 명	생년월일	서명 또는 날인
1	본인
2
3
4
5
6

20  년     월    일

신청인:

시･군･구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 26		국가아동학대정보시스템 정보조회

국가아동학대정보시스템 정보 조회 동의서

연번	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호)	주 소	서명 또는 날인
1	본인
2
3
4
5

본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람 및 가족구성원으로서, ｢아동복지법｣ 제28조의2 및 동법 시행령 제26조의3제2항제2호의 아동학대 판단 정보 확인에 동의합니다.

20  년     월    일

신청인 :

보건복지부장관 귀하

서식 27		가정위탁보호확인서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의2서식]

가정위탁보호 확인서

위탁아동

성  명

주민등록번호

주  소

자택전화

위탁부모

성  명

주민등록번호

주  소

자택전화

위탁유형

[   ] 무상 대리양육      [   ] 유상 대리양육

[   ] 친인척 가정위탁    [   ]일반 가정위탁    [   ] 입양전 가정위탁

가정위탁보호

결정일

년       월       일

위탁아동과의 관계

발급용도

(유효기간: 발행일부터 1개월)

※ 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없음.

위 아동은 「아동복지법」 제15조제1항제3호에 따른 가정위탁보호 아동임을 확인합니다.

년      월      일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 28		가정위탁보호기간 연장 승인신청서

가정위탁 보호기간 연장 승인신청서

대상아동	이름
	주민등록번호
	주소
	연락처
위탁부모	이름
	주민등록번호
	주소
	연락처
연장신청 정보	가정위탁보호 결정일
	보호 연장기간
	보호 연장사유	(첨부하는 증명자료 참조)

｢아동복지법｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 가정위탁으로 보호 중인 아동의 보호기간 연장을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

년   월    일

조사자                    (인 또는 서명)

시･군･구청장 귀하

서식 29		보호종료 후 사후관리 동의서

보호종료 후 사후관리 동의서

아동	성명		생년월일
	소속		연락처
사후관리 담당자	성명		직위
사후관리 방법	□ 전화 □ 아동(가정)방문 □ 시설･기관 내방 □ e-mail(사이버) □ 기타 ______________
사후관리 주기	□ 년1회 □ 6개월마다 □ 3개월마다 □ 기타 ______________
개인정보 공개 및 관리	본 동의서는 보호종료 후 5년간 사후관리(아동복지법 및 동법 시행령 제38조) 하는 것에 대한 동의를 말한다. 사후관리 진행내용은 내부자료로 보관된다. 사회복지사는 개인의 정보가 외부유출이 되지 않도록 하며, 불가피한 경우 사전 동의를 얻어야 한다. ※ 상기의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있다. 그러나 동의를 거부할 경우 퇴소 후 서비스에 대한 정보제공에 제한을 받을 수 있다.
아동과 사회복지사의 의무	해당 아동은 신상의 어려움이나 변동이 있을 경우 사회복지사에게 알려야 하며, 어려움을 해결하기 위해 함께 노력한다. 사회복지사는 모든 과정에 대한 사실과 기록을 아동과 함께 공유해야 하며, 아동의 권익을 옹호하기 위해 최선을 다한다. 또한 아동은 퇴소 후 자립수준평가(자립상태점검)에 응하고 위험이 있을 때 도움을 요청한다.
비고	본 동의서는 사후관리와 계획에 대하여 본 기관과 아동이 상호 협의한 내용이다. 사례관리에 대해서는 문제 및 어려움이 있을 때 아동과 사례관리자가 상호 협의하여 조정이 가능하다.
동의확인	사후관리에 관한 내용을 상기와 같이 동의합니다. 20 년 월 일 동의권자 : (서명또는 인) 동의획득자 : (서명또는 인)

서식 30		복지대상자 시설입소(이용) 신청서

복지대상자 시설입소(이용) 신청서													처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의관계			전화번호
													휴대전화
	주 소
													전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각･언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이 용) 사 유
통 지 방 법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구 비 서 류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료

서식 31		아동입원(입소) 의뢰서

아 동 입 원 (입 소) 의 뢰 서
입 원 (입소) 의 뢰 아 동	성 명		주민등록번호
	본 적
	주 소
보 호 시 설 (기관)	시설(기관) 명 칭		시설(기관)의장 성 명
	소 재 지
입원(입소)의뢰 사유
아동복지법시행령 제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위 아동을 귀 시설(기관)에 입원(입소) 의뢰합니다. 년 월 일 시 ･ 도 지 사 시장 ･ 군수 ･ 구청장 □ 전문치료기관 ･ 요양소의 장 귀하

서식 32		입양대상 아동 확인서

입양특례법 시행규칙 [별지 제5호서식]

입양대상 아동 확인서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

2일

신청인

시설명

대표자

주소

(전화번호：                      )

아동

성명

주민등록번호

주소

보호 개시일

공고

사항

공고기관

공고번호

공고 연월일

공고 결과

부양의무자 출현

[   ] 있음

(의견)

[   ] 없음

「입양특례법」 제9조, 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 입양대상 아동임을 확인해 주시기 바랍니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사･시장･군수･구청장

귀하

위의 내용이 사실임을 확인합니다.

년          월          일

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

첨부서류

없음

유의사항

공고사항은 「보호시설에 있는 미성년자의 후견직무에 관한 법률 시행령」 제4조에 따른 부양의무자 확인의 공고를 말합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 33		입양동의서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제8호서식]
입양동의서
아동		성명		주민등록번호
		등록기준지
		주소
동의자		성명		주민등록번호
		주소	연락처		아동과의 관계
동의자		성명		주민등록번호
		주소	연락처		아동과의 관계
「입양특례법」 제12조제1항･제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 본인은 위 아동의 입양에 동의합니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인) 귀하
「입양특례법」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 본인은 에게 입양되는 것에 동의합니다. 년 월 일 아동 성명 (서명 또는 인) ☞ 아동이 13세 이상인 경우에만 해당합니다.
첨부서류	1. 친생부모 또는 후견인임을 증명하는 서류 1부 2. 친생부모가 친권상실의 선고를 받았거나, 소재불명 등의 사유로 친생부모의 동의를 받을 수 없음을 증명하는 서류 1부(후견인이 동의하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 34		입양대상아동 상황 변경 보고서

입양대상아동 상황 변경 보고서
아동	성 명		생년월일
	주 소
구 분		[ ] 배치결정 [ ] 보호방식변경 [ ] 원가정 복귀 [ ] 입양 [ ] 기타(가정법원허가신청 등)
내 용		･ 입양대상아동의 상황 변경에 관한 사항을 상세히 기록
사 유		･ 상황 변경 발생 사유를 상세히 기록
계 획		･ 향후 조치 계획을 상세히 기록
「입양특례법」 제38조제1항에 따라 입양대상아동의 상황 변경에 관한 사항을 보고합니다. 년 월 일 입양기관장 [인] 시장･군수･구청장 귀하

서식 35		입양동의 철회서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제9호서식]
입양동의 철회서
아동	성명		주민등록번호
	등록기준지
	주소
동의자	성명		주민등록번호
	주소	연락처		아동과의 관계
「입양특례법」 제12조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 본인은 위 아동의 입양에 대한 동의를 철회합니다. 년 월 일 동의 철회자 성명 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 36		사후서비스 제공 확인서

	입양기관보관용 시군구제출용
사후서비스 제공 확인서
ㅇㅇㅇ 아동의 부모인 ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ는 가정방문/면담(으)로 xx(입양기관), ㅇㅇㅇ(으)로부터 입양특례법 제25조제1항에 따라 아래와 같은 사후관리 서비스를 제공받았음을 확인합니다. - 아동 적응 및 발달 등 상태 확인 ( ) - 입양가정에서의 아동양육에 필요한 정보의 제공 ( ) - 수시 상담 가능한 연락처 제공 ( )
년 월 일 부： ○○○ (인) 모： ○○○ (인)

서식 37		실종아동 등의 신고접수서

[실종아동법 시행규칙 별지1호]
실종아동 등의 신고접수서
실종아동 등	성명					성별			남･여			연령
	소재지
	연락처
	중요특징
신체 및 외적사항	신장	체격		얼굴형			두발				착의사항					그 밖의 신체특징
	cm	1. 야윔 2. 비대 3. 보통		1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형			1. 장발 2. 단발 3. 삭발			1. 곱슬 2. 파마 3. 카트	상의		하의		신발
신고 내용
처리 결과
신고자	성명
	소속
	주소
	연락처
	실종아동 등과의 관계
년 월 일
접수자 소속 : 직급(위) : 성명 : 지방자치단체의 장 또는 경찰관서 장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 38		신상카드(실종아동법 시행규칙)

[별지 제2호서식] <개정 2008.7.31.> (앞쪽)
신 상 카 드
인적 사항 및 기본 사항	성 명		성별	번호 ( )	1.남 2.여	주민등록번호	(당시 세, 추정/확실)	사진 부착 (3㎝×4㎝)
발견일자	년 월 일	발견지역 (주소)
발견 장소	번호 ( )	1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원 8. 상가(시장) 9. 터미널･역 10. 종교시설(교회･성당･절 등) 11. 공원 12. 산 13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방･오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( )
보호장소	시설(기관)명:	번호 ( )	1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설 5. 노인복지시설 6. 정신의료기관
연락처：	주소：
입소(원)동기
응급진료	최초입원일자		진료기관 (전화번호)		응급진료조치 행정기관명
병 명		응급진료사항
무연고자 확 인	확인일자		확인기관
행려병자 선 정	보장기관명		선정 일자		행려병자 번호		의료급여 종 별	( ) 종
신체특징	치 아	번호 ( )	1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( )	치아 특징	서술:
눈 모 양	번호 ( )	1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )
얼 굴 색	번호 ( )	1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )
흉 터	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
수술자국	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
점	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
문 신	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
병 력	번호 ( )	1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환 4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등) 6. 기타( )	장애 유형	번호 ( ) 예)1-2	1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급) 5. 기타( )
신장	㎝	체격	1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( )	얼굴형	1. 삼각형 2. 역삼각형 3. 계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타( )	두발 색상	1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( )	두발 형태	1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( )
체중	㎏	번호 ( )
번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )
그 밖의 특징		유전자 (DNA)	번호 ( )	1. 채취 2. 미채취
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
옷 차 림 ･ 소 지 품 ･ 그 밖 의 정 보	실종 (입소) 당시 옷차림	전체 옷차림	번호 ( )	1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림 7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( ) 13. 알 수 없음
		상의	번호 ( ) 예)1-4	1. 긴팔		1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스 8. 유니폼 9. 와이셔츠･남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터) 13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
				2. 반팔
			번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
			번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
			상 표 명
		하의	번호 ( ) 예)1-4	1. 긴		1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지 8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음
				2. 짧은
			번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
			번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
			상 표 명
	실종 (입소) 당시 신발	번호 ( )	1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠 8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음									발길이		㎜
		번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
		상 표 명
	안경	번호 ( )	1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( )
	모자	번호 ( )	1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
	신체 장신구	번호 ( )	1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌 5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( )					소지품		번호 ( )	1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( )
			상세설명( )								상세설명( )
	보호 개요	간단하게 서술 - 발생당시 상황 - 입소경위 등
	보호 아동등 조치 사항	연월일			조치내용		보호시설명		주 소				비고
작성자	작성일	년 월 일					작 성 자		성명： (서명 또는 날인)
									소속:
									직급：
									연락처：
							관할경찰서명

서식 39		신상카드(실종아동법 시행규칙)

[별지 제2호의2서식] <신설 2008.7.31.> (앞쪽)
신 상 카 드
아동	인적사항	성명		성별	번호 ( )	1. 남 2. 여	주민등록번호	-	출생신고 당시 사진 부착 (3㎝ × 4㎝)
주소
출생 일자	년 월 일
출생 장소	1. 자택： 시(도) 구(군) 동(읍, 면)
2. 병원(병원명： 담당의： 전화： )
3. 기타( )
신체특징	치아	번호 ( )	1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( )	치아 특징	서술:
눈모양	번호 ( )	1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )
얼굴색	번호 ( )	1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )
흉터	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
수술 자국	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
점	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
장애 유무	번호 ( )	1. 유 2. 무	장애 유형	번호 ( ) 예)1-2	1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급 ) 5. 기타( )
신장	㎝	체격	1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( )	얼굴형	1. 삼각형 2. 역삼각형 3. 계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타 ( )	두발색상	1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( )	두발형태	1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( )
체중	㎏
번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )
그 밖의 특징
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
부 모	관계	성명	주민번호		주 소				비고
	부
	모
신고인	성명				신고일자		년 월 일
	아동과의 관계	번호 ( )	1. 부 2. 모 3. 동거친족 4. 기타( )
	주소						전화번호
출생신고 기간경과 사 유	※ 육하원칙에 따라 상세하게 기록
작성자	작 성 연월일	년 월 일		작성자		성명： (서명 또는 날인)
						소속:
						직급:
						연락처:

서식 40		실종아동 등 인수확인서

[별지 제4호서식]

실종아동 등 인수확인서
인수자	성명
	주소
	주민등록번호
	전화번호
	실종아동 등과의 관계
실종아동 등의 관련사항	성명		성별	남･여
	주민등록번호
	실종 년월일
	발견일자
「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항의 규정에 의하여 실종아동 등을 인수함을 확인합니다. 년 월 일 인수인 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 41		보호시설에 있는 미성년자 후견인 지정신청서

[별지 제1호서식]

보호시설에 있는 미성년자 후견인 지정신청서
미성년자		주소
		보호시설명			보호경위
		성명			성별	남･여
		생년월일	년 월 일생( 세, 월)
후견인 지정 신청자		주소
		직업		직장명			직위
		성명		주민등록번호
「보호시설에 있는 미성년자의 후견직무에 관한 법률」제3조제2항･제3항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 후견인의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･시장･군수･구청장 귀하
구비 서류	미성년자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족관계기록사항에 관한 증명서가 없는 사람은 제외합니다)							수수료
								없 음
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 42		부양의무자 확인 공고

■ 보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식]

부양의무자 확인 공고

사진

3㎝×4㎝

미성년자 인적사항

성명

성별

남 ･ 여

연령

세

주소

특징

부양의무자,

그 밖의 보호자

성명

미성년자

와의 관계

보호시설

시설명

대표자

보호개시일

년   월   일

소재지

후견인

성명

주소

참고사항

「보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률」 제4조에 따라 부양의무자 확인 공고를 하오니
부양의무자는 신고하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치시장･ 시장･군수･구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

피해아동보호계획(변경)서(개별보호･관리계획서)
Ⅰ. 아동 기본 정보
피해아동 (아동)	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
등록기준지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
아동학대 행위자 (보호자)	관계	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
등록기준지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
직업	월수입 원	생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자	주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족유형	[ ]일반가정	[ ]부자가정(사별)	[ ]부자가정(이혼)	[ ]부자가정(가출)	[ ]부자가정(별거)
[ ]모자가정(사별)	[ ]모자가정(이혼)	[ ]모자가정(가출)	[ ]모자가정(별거)	[ ]미혼부가정
[ ]미혼모가정	[ ]미혼부모가정	[ ]친부+계모	[ ]친모+계부	[ ]친인척보호
[ ]친 부+동거녀	[ ]친모+동거남	[ ]가정위탁	[ ]입양가정	[ ]시설보호
가족사항	관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업	동거여부
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
관계	성명	생년월일 년 월 일 ( 세)	직업
Ⅱ. 사건 및 조치 정보
사건개요 (피해아동)	신고접수일시	신고접수경로
[ ]112	[ ]129
[ ]행정전화	[ ]내방
신고접수내용
아동학대조사내용
사례판단결과 (중복체크 가능)
[ ]신체학대	[ ]정서학대	[ ]성학대	[ ]방임(방임유형 : )
사례판단 소견
보호계획	피해아동 조치계획
[ ] 보호체계 유지
[ ]사례관리 연계
[ ] 아동보호전문기관 [ ]드림스타트 [ ]읍면동서비스 연계 [ ] 희망복지원단 (아보전명: )
[ ] 보호조치(아동복지법 제15조)
[ ]상담･지도 [ ]연고자 대리양육 [ ]가정위탁 [ ]아동복지시설 [ ]전문치료기관(아동보호전문기관)･요양소 [ ]입양 [ ]기타 :	아동 양육상황 점검 주기	[ ] 개월
원가정 점검 주기	[ ] 개월
보호조치 일자
보호의뢰 기관	기관(시설)명: 기관(시설)종류:
[ ]응급조치 (아동학대처벌법 제12조)
[ ] 1호(제지)	[ ] 2호(격리)	[ ] 3호(보호시설 인도) (보호시설명:)	[ ] 4호(의료기관 인도) (병원명:)
응급조치 일시		응급조치자
[ ]피해아동보호명령(아동학대처벌법제47조)	[ ]임시보호명령
청구일자	[ ]	청구(결정)법원	[ ]
결정일자	[ ]
결정결과	인용[ ] 기각 [ ]
[ ]1호(퇴거･격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)	[ ]4호(보호위탁)
[ ]5호(치료위탁)	[ ]5의2호(상담･치료위탁)	[ ]6호 (가정위탁)
[ ]7호 (친권행사 제한･정지)	[ ]8호(후견인권한 제한･정지)	[ ]9호(의사표시 갈음결정)
아동학대행위자 조치계획
[ ]지속관찰
[ ]법적조치 및 관리
[ ]고발	[ ]고소	[ ]인지수사
사건담당 경찰서(검찰)	사건처리결과	[ ]수사중 [ ]내사종결 [ ]송치
[ ]긴급임시조치(아동학대처벌법 제13조)
[ ]1호(격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)
[ ]임시조치(아동학대처벌법 제14조,15조)
요청(신청)일자	[ ]
결정일자	[ ]
결정결과	인용[ ] 기각 [ ]	결정법원
[ ]1호(퇴거･격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)	[ ]4호(친권･후견인 제한,정지)
[ ]5호(상담･교육)	[ ]6호(의료기관 등위탁)	[ ]7호(유치장･구치소 유치)
[ ]친권 제한･상실(아동복지법 제18조)
[ ]친권행사 제한	[ ]친권상실
[ ]기타 (아동학대전담공무원이 조치하지 않은 경우)
[ ]타 시설 또는 쉼터입소 (시설 또는 쉼터명:)	[ ]가출	[ ]이 외 ( )
[ ]가정복귀
종료 법적 근거	[ ]아동복지법 제16조	[ ]아동학대처벌법 제47조
Ⅲ. 대상자 지원 정보
대상자 욕구 (욕구조사결과)	아동의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타( )
보호자의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타 ( )
대상자 지원 계획	개입필요 욕구･문제	단기목표	장기목표	서비스명
가정복귀 지원계획	[ ]상담 [ ]사례관리 연계 [ ]금품지급 [ ]기타 ※중복체크 가능
지원 내용
담당자소견
수립일		통보일
소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 43		피해아동보호계획서(아보전)

서식 44		가정복귀 절차 및 사후관리 동의서(보호자용)

가정복귀 절차 및 사후관리 동의서

가. 가정복귀 법적 근거
아동복지법 제15조에 의거하여 아동이 시설 또는 위탁가정에 보호되고 있는 경우 동법 제16조에 따라 보호조치 종료 및 가정복귀가 진행됩니다. - 아동복지법 제15조제1항제2호부터제4호 (친인척 가정위탁, 대리양육 가정위탁, 일반 가정위탁 및 아동복지시설 입소) 보호조치 중인 보호대상아동의 친권자, 후견인이 아동의 가정복귀를 희망하는 경우 해당 보호대상아동의 가정 복귀를 신청이 가능합니다. - 아래 절차에 따라 아동 및 보호자의 전반적인 양육 환경 및 상황 등을 확인하고, 가정복귀 훈련 프로그램을 이수해야 가정복귀 가능여부가 결정됩니다.

나. 가정복귀 절차

① 아보전 가정복귀 프로그램 이수						▶
(절차) △아동 및 보호자 의사 확인 △가정복귀 기본요건 확인 △양육환경점검(심리평가 및 면담, 가정환경조사, 가정복귀 계획 수립) △가정복귀프로그램 이수확인서발급 등 진행 (약 3개월 이상 소요) (가정복귀 프로그램 이수확인서) 아동보호전문기관에서 가정 복귀를 희망하는 보호자 및 아동을 대상으로 아동의 안정적인 적응 환경 조성 및 건강한 가정기능 유지 등을 위해 진행되는 가정복귀 프로그램을 이수한 이후 발급되는 확인서를 말합니다. ※ 해당 절차에 거부･회피 하시는 경우 가정복귀 절차가 중단될 수 있습니다.
② 아동가정복귀 신청		▶	③ 시･군･구 가정복귀 여부판단 결정	▶	④ 아보전 사후관리
(신청) 아동입소중인 쉼터 또는 시설 소재지 시･군･구 (구비서류) ･ 아동귀가신청서 ･ 가정복귀프로그램 이수확인서					(신청인) 아동가정복귀 이후 아동 안전여부 확인 및 정기적인 상담(유선,방문등) 진행협조

다. 사후관리 안내
1. 아동복지법 제28조(사후관리), 제29조(피해아동 및 그 가족 등에 대한 지원)에 근거하여 가정복귀 진행 이후 아동보호전문기관에서 아동의 안전여부 확인 위한 아동 및 보호자에게 정기적인 상담 (유선 또는 방문)이 진행됩니다. 2. 아동 및 보호자를 포함한 가족구성원에게 도움이 필요한 경우 필요로 하는 도움과 자원을 제공 할 수 있습니다. 3. 필요 시 아동과 가족이 가지고 있는 욕구 또는 문제해결 위해 본 기관 뿐 만 아니라 지역사회 내 관련 전문기관 또는 유관기관에 연계할 수 있습니다.

본인은 위 절차에 대해 동의하고, 위 절차에 따른 귀 기관의 조치에 대해

적극협조 할 것을 약속합니다.

2020년     월      일

신청인 :　　          (인)

서식 45		가정복귀 프로그램 이수 확인서(아보전)

제 202○ - ○○호

가정복귀 프로그램 이수 확인서

아동	성명	생년월일	입소시설 소재지	입소시설명	비고
보호자	성명	생년월일	주소	아동과의 관계	비고

□ 가정복귀 프로그램 이수자 인적사항

□ 가정복귀 프로그램 이수 기간 및 결과

일자	대상	진행기관	프로그램 내용

본 대상자는 OO아동보호전문기관의 가정복귀 프로그램 과정을

성실히 이수완료 하였음을 확인합니다.

직인

2020년  월   일

OO아동보호전문기관장

서식 46		가정환경 조사서(아보전용)

가정환경 조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
담당자				제출일자
아동 (귀가대상자)	성명				주민등록번호
	연령 만 ( )세				전화번호
	교육기관 명 학교 학년			기타
	보호조치 내용			보호조치 날짜
	보호시설 명
보호자 (귀가신청자)	관계	성명		생년월일	학력 및 직업
	주소				전화번호(휴대전화번호)
	소득(월수입) 원		생활수준 [ ]일반 [ ]수급자 [ ]차상위 [ ]저소득		주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
※ 점검결과 내용에 따라 아래 해당하는 란에 √ 체크
아동 및 보호자 심신상태	[1.아동]
	1-1. 심리평가 및 면담 실시 결과 (심리정서상태)
	□ 실시 - 검사기관명 : - 검사일자 : - 관련 심리 평가자 소견 작성 : □ 미실시 (사유기재) / (미실시한 경우 1-2문항 체크하지 않음)
	1-2. 심리치료 진행 결과
	□ 실시 (아래내용 작성) - 치료기관명 : - 치료내용 : - 치료기간 : - 관련 심리치료 소견 작성(심리치료사 작성) : □ 미실시(사유기재)
	1-3. 신체건강상태 (질병 또는 장애 여부)
	□ 해당 없음 □ 질병 (질병명 : ) □ 장애 (장애유형 및 등급: )
	1-4. 가정 복귀 의사
	□ 있음 □ 없음 □ 확인불가 (사유)
	1-5. 보호시설에서 아동 적응상태
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	[2. 보호자]
	2-1. 심리평가 및 상담 결과
	□ 실시 - 검사기관명 : - 검사일자 : - 관련 심리 평가자 소견 작성 : □ 미실시 (사유기재)
	2-2. 심리치료 실시 여부
	□ 실시 (아래내용 작성) - 치료기관명 : - 치료내용 : - 치료기간 : - 관련 심리치료 소견 작성(심리치료사 작성) : □ 미실시(사유기재)
	2-3. 신체건강상태 (질병 또는 장애여부)
	□ 해당 없음 □ 질병 (질병 명 : ) □ 장애 (장애유형 및 등급: )
	2-4. 가정 복귀 의사
	□ 있음 □ 없음
양육 환경	[1. 보호자 요인]
	1-1. 가정복귀 프로그램 이수 내용 및 결과
	□ 이수 - 프로그램 진행기간 : □ 미이수 (사유작성)
	1-2. 가정복귀 프로그램 참여의지 및 태도
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	1-3. 검찰처분･법원 명령 결정에 따른 이행 결과
	□ 검찰처분 또는 법원 명령 결정 없음 □ 검찰처분 또는 법원 명령 결정 있음 - 결정내용 : - 이행내용 :
	1-4. 보호자가 학대가 발생했던 당시와는 달리 긍정적으로 변화된 내용
	긍정적 변화 내용 기재
	1-5. 양육 계획
	- 교육계획 ･ 교육기관 (학교, 어린이집, 유치원 등) : ･ 등,하원(교) 계획 : ･ 방과 후 계획 : - 아동이 질병이 있는 경우 치료 계획 :
	1-6. 다른 보호자 여부
	□ 가정 내 아동 양육을 지원할 수 있는 보조 양육자 있음 - 다른 가족구성원들의 아동과 함께 생활하는 것에 대한 의사 확인 □ 가정 내 아동 양육을 지원할 수 있는 보조 양육자 없음
	[2. 환경 요인]
	2-1. 가정 내 청결 상태 (※ 사진 필수 첨부)
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	2-2. 양육 환경 조성 정도
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
종합 소견	아동보호솔루션회의 결과 및 담당자 소견 (가정환경 확인 위해 파악 및 수집한 모든 자료 첨부)

서식 47		아동학대 신고의무자를 위한 아동학대의심 체크리스트

아동학대 신고의무자를 위한 아동학대의심 체크리스트
연번	체크항목	체크란(√)
1	사고로 보이기에는 미심쩍은 멍이나 상처가 발생한다.	예 □	아니오 □
2	상처 및 상흔에 대한 아동 혹은 보호자의 설명이 불명확하다.	예 □	아니오 □
3	보호자가 아동이 매를 맞고 자라야 한다는 생각을 갖고 있거나 체벌을 사용한다.	예 □	아니오 □
4	아동이 보호자에게 언어적, 정서적 위협을 당한다.	예 □	아니오 □
5	아동이 보호자에게 감금, 억제, 기타 가학적인 행위를 당한다.	예 □	아니오 □
6	기아, 영양실조, 적절하지 못한 영양섭취를 보인다.	예 □	아니오 □
7	계절에 맞지 않는 옷, 청결하지 못한 외모를 보인다.	예 □	아니오 □
8	불결한 환경이나 위험한 상태로부터 아동을 보호하지 않고 방치한다.	예 □	아니오 □
9	성학대로 의심될 성 질환이 있거나 임신 등의 신체적 흔적이 있다.	예 □	아니오 □
10	나이에 맞지 않는 성적 행동 및 해박하고 조숙한 성지식을 보인다.	예 □	아니오 □
11	자주 결석하거나 결석에 대한 사유가 불명확하다.	예 □	아니오 □
12	필요한 의료적 처치 혹은 필요한 아동에게 예방접종을 실시하지 않는다.	예 □	아니오 □
13	보호자에 대한 거부감과 두려움을 보이고, 집(보호기관)으로 돌아가는 것에 대해 두려워한다.	예 □	아니오 □
14	아동이 매우 공격적이거나 위축된 모습 등의 극단적인 행동을 한다.	예 □	아니오 □
15	“아동학대의심 체크리스트” 1~14에 해당되지는 않지만 그 외의 학대로 의심되는 경우 (학대 의심 상황 : )	예 □	아니오 □
1개 문항 이상 “예”로 체크된 경우, 아동학대를 의심해 볼 수 있는 상황입니다. 아동학대가 “의심”되면 아동학대신고전화 112로 즉시 신고해 주시기 바랍니다.

서식(별도)		사례회의록

사례회의록

회의 일자		회의 장소
업무단계	□ 접수상담 □ 조사사정 □ 개별보호관리계획 □ 보호결정/변경 □ 양육상황점검/재평가 □ 보호종결 □ 사후관리 □ 기타
안건
참석자	이름(소속) 총 명
회의내용
특이사항 등